מזכירות הקונגרס: מבט פלטינום
רח' לישנסקי 27 ראשון לציון 75703
טל: 03-961-8930 פקס: 03-061-8940
דוא"ל: Israel@mabat.com |
טופס הרשמה
אנא מלאו את הטופס והעבירו אותו עם התשלום למזכירות הקונגרס הנ"ל.
|
__________________________
שם משפחה |
________________________
שם פרטי |
_________________________________________________________
כתובת - מס' בית, רחוב, עיר, מיקוד |
____________________
אימייל
|
_________________
פקס
|
__________________
טלפון |
|
דמי ההרשמה לקונגרס: 1750 ש"ח לאדם.
דמי ההרשמה לקונגרס לידידים ומתנדבי המוזיאו:ן 1250 ש"ח לאדם.
דמי ההרשמה כוללים: מושב הפתיחה, המושבים האקדמים, תיק משתתף, 4 ארוחות צהרים והפסקות קפה, הביקור במוזיאון ישראל והאירוע בת"א (אחה"צ-ערב, כולל ארוחת ערב).
דמי ביטול:
מ-14 בספטמבר – דמי ביטול מלאים |
אופן התשלום: |
א. כרטיס אשראי |
__________________________
סוג הכרטיס
|
________________________
שם בעל הכרטיס
|
__________________________
תאריך תפוגה
|
________________________
מס' הכרטיס
|
_________________________________________________________
כתובת החיוב של בעל הכרטיס |
הריני מאשר חיוב הכרטיס הנ"ל בסכום של: __________________________ |
__________________________
חתימה
|
|
ב. בהעברה בנקאית
מבט פלטינום בע"מ
חש' מס' 615515
בנק הפועלים
סניף רחובותת מס' 615, רח' הרצל 179, רחובות |